Corectarea efectelor secundare ale terapiei antivirale în hepatita cronică virală C,

Corectarea efectelor secundare ale terapiei antivirale în hepatita cronică virală C

Articolul iluminata experienta proprie cu terapia antivirala concomitentă la pacienții cu hepatită cronică C (preparat de interferon alfa-2a pegilat (Pegasys), în asociere cu ribavirină (Copegus)). Reprezentată de tactica pacientului, ținând seama de efectele secundare negative ale terapiei.

hepatită cronică C, terapia antivirală, tiroidită autoimună.

Pacientul B. 43 ani, observat în gastroenterologie clinic militar Medical Clinic Centrul Regiunii Centrale a Ministerului Apărării al Ucrainei (Kiev), cu un diagnostic al virusului hepatitei C cronice (pos ARN-VHC. Genotipului 1b, viremia a fost de 1,4 x 10 6 copii / ml ), nivelul minim de activitate.

Până săptămâna 18 a tratamentului observat scăderea treptată a hemoglobinei de la valoarea inițială 142 g / l până la 100 g / l, în legătură cu care a fost numit eritropoietină recombinantă (Recormon) la o doză de 100 UI / kg de 3 ori pe săptămână n / k până stabilă creste nivelul hemoglobinei (până la 120 g / l) timp de 22 de săptămâni de tratament. O dată la săptămâna 46th tratamentului datorită dozelor neutropeniei de peginterferon alfa-2a a fost redus la 135 micrograme.

În pregătirea pacientului la HTP a fost determinat statusul tiroidian: ecografie tiroidiană, estimarea nivelelor de hormoni T3. T4. hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) și anticorpii peroxidaza tiroidiană (ATP). Înainte de inițierea tratamentului și la 12 săptămâni de OEM toți parametrii au fost în limite normale. Cu toate acestea, după 24 de săptămâni de tratament pacientul a fost o creștere a nivelului de ATP - 28,0 UI / ml (5 ori normale). În acest sens, pacientul a fost menționat pentru consultare la medicul endocrinolog. O ecografie a glandei tiroide, o ușoară creștere a dimensiunii tiroidiene, difuze scad ecogenicitate acesteia. Orice manifestări clinice ale tiroiditei autoimune a fost dezvăluit. Acesta a decis să continue cu monitorizarea lunară OEM statutului tiroidian.

O lună mai târziu (28 săptămâni de tratament), un pacient îngrijorat senzație unele dificultăți la înghițire. Palparea tiroidă ușor dureros simetric mărită consistenta, densa cu „rugozitatea“ a suprafeței. O ecografie a glandei tiroide - fără a dinamicii esențiale. Stare Hormonal: nivelul T3 - 4.9 pmmol / l (intervalul normal), T4 - 4.4 pmmol / l (de 2 ori mai mică decât norma), TTG - 21,0 UI / ml (5 ori normal) ATP - 111,2 UI / ml (de 20 de ori mai mare decât în ​​mod normal). Simptom de hipotiroidism au fost absenți. HTP cu suplimentarea continuă L-tiroxină într-o doză de 1 100 mg o dată pe zi. Pacientul a luat L-tiroxină în doza menționată închidere HTP a (de la 28 până la 48 săptămâni lea inclusiv). Clinic, starea pacientului a fost satisfăcătoare. Indicatorii de activitate ale hormonilor tiroidieni au rămas la nivelul înregistrat în perioada de 7 luni de tratament. La finalizarea tratamentului HTP L-tiroxina a fost continuată timp de o lună, apoi anulat din cauza unei normalizare a indicatorilor de laborator a statutului tiroidian.

Durata totală a OEM a fost de 48 de săptămâni. Compararea a examinării morfologice date a biopsiei hepatice obținute înainte și la 2 săptămâni după HTP închidere a arătat o dinamică pozitivă semnificativă. scădere marcată a infiltrării limfomakrofagalnoy severității tracturilor portal, dispariția foliculi limfoizi și mici focare intralobulare de necroză. Gradul de fibroză tracturilor portal au rămas neschimbate.

Dupa ce a absolvit OEM cu o monitorizare lunară a nivelului transaminazei a fost în intervalul normal, 6, 12, 18 și au fost detectate luni 24 ARN-VHC în sânge.

În discutarea cazul de mai sus, trebuie subliniat faptul că terapia cronică-infecția cu VHC este una dintre cele mai presante probleme ale medicinii moderne. [1] Astăzi, tratamentul bolilor hepatice cronice virale folosind o combinație de IFN-α cu analogi nucleozidici [2-6]. bază HTP de hepatită C cronică este interferon-α (IFN-α), care are un efect antiviral și imunomodulator în combinație cu antifibrotic și efect anti-tumoral. Joining molecula IFN-α mare moleculă inertă de polietilenglicol a încetini substanțial clearance-ul medicamentului din organism, asigurând constanța concentrației sale în sânge timp de o săptămână (pegilat IFN-α) și, ca urmare, rezultate mai semnificative ale HTP moderne. nucleozidic Reprezentant este un analogi ribavirină, care afectează în mod direct ciclul de viață al virusurilor, și, de asemenea, are efecte imunomodulatoare. Această combinație a fost folosit ca un OEM pacientului nostru.

În același timp, IFN-α și dependentă de doză a reacțiilor adverse caracteristice și numeroase ribavirină datorită cărora 5% dintre pacienți refuză tratamentul precoce în curs, în timp ce 20% dintre pacienți nu conduc la sfârșitul ei. Acest lucru trebuie luat în considerare în OEM, de avertizare datorită aspectului lor de aderenta saraci pacient OEM (întrerupă ei, reducerea dozei sau întreruperea completă a tratamentului).

IFN-α este cel mai frecvent asociat cu sindromul pseudogripal. În acest caz clinic, a fost observat la pacient în primele 1,5 luni. De obicei, aceste simptome sunt reduse în prima lună a OEM. În practică, sindromul corectat corespunzător aport suficient lichid în ziua injectării, se recomandă administrarea Pegasys în a doua jumătate a zilei, precum și recepție, inclusiv preventiv, paracetamol (0,5-1 g după 5 ore după injectare).

Atunci când producătorii de echipament original poate dispepsie, diaree, scădere în greutate, pierderea parului, sanatate (depresie) tulburări neurologice și psihice. Pacientul a prezentat greață și pierderea poftei de mâncare. Dispepsie dispar de obicei pe cont propriu, ceea ce sa întâmplat în cazul de mai sus. Dintre aceste evenimente adverse la acest pacient nu este observat dezvoltarea de depresie, care apare de obicei la a 12-a săptămână de tratament. Depresia apare la mai mult de o treime din pacienți, și până la 1% din cazuri pot fi asociate cu tentative de a comite suicid. Corectarea acestei stări impune implicarea unui psihiatru și un psiholog pentru durata OEM. O opțiune pentru tratament este utilizarea de paroxetină (inhibitor al recaptării serotoninei) la o doză de 20 mg 1 dată pe zi (dimineața). Trebuie acționat cu prudență când se asociază alte antidepresive, deoarece multe dintre ele interacționează cu sistemul enzimatic hepatic (citocromul P-450), și poate reduce calitatea terapiei de însoțire și pentru a crește numărul de „non-raspuns“ la sfârșitul HTP.

Ca urmare, efectul antiproliferativ al IFN-α și la formarea celulelor sanguine periferice anticorpi dezvoltat leuko- și trombocitopenie, anemie mai puțin. Odată cu dezvoltarea leucopeniei influențate de IFN-α (cu o scădere de granulocite sub 500 celule / ul) de droguri răsturnat. A fost sub neutropenie ușoară au arătat doză tranzitorie (săptămână) a redus de peginterferon alfa-2a la pacientul nostru.

Pe trombocitopenia critice prezintă nivelele de trombocite sub 25 mii / ml. În același timp, trombocitopenie - cea mai frecventă leziune a sistemului sanguin observată în infecția HCV, datorită efectului inhibitor direct al replicarea virusului în celulele progenitoare hematopoietice, productia de trombocite in maduva osoasa. Observate în cazul infecției cu VHC trombocitopenia necesită o evaluare atentă (în primul rând - excluderea unui mecanism autoimun) și o abordare selectivă la tratament. Datele din literatură indică posibilitatea unui efect pozitiv împotriva trombocitopenia HTP în hepatita cronică C atunci când este aplicat într-o terapie de alegere în cazurile refractare la terapia cu corticosteroizi anterior [7]. In cazurile de mielosupresiei severe cu tratamentul cu IFN-α s-ar putea folosi de factor de stimulare a coloniilor (filgrastim molgrastim).

Ribavirina cauze hemoliza benigne, care a fost observată la 30% dintre pacienți. ribavirina ar trebui să anuleze, dacă hemoglobina scade până la 85 g / l, cu o viteză de 85-100 g / l de doza de ribavirină redus de 2 ori. Pacientii cu Heart Disease de droguri răsturnat atunci când concentrația hemoglobinei este mai mică de 120 g / l. Odată cu dezvoltarea anemiei posibilă utilizarea eritropoietinei recombinante, evitându-se astfel reducerea dozei de ribavirină la 80% dintre pacienți. Pacientul nostru ca urmare a scăderii semnificative a hemoglobinei a fost numit Recormon.

Predicția reacții adverse, posibile pe baza unor factori de risc cunoscuți pentru dezvoltarea cytopenia la HTP hepatită cronică C: prezența ciroza ficatului; nivelurile sursa hemoglobinei la femeile sub 120 g / l, la bărbați - mai puțin de 130 g / l; scăderea concentrației de hemoglobină în a 2-a săptămână de tratament cu mai mult de 20 g / l; numărului de trombocite inițial scăzută (mai puțin de 110 mii / ml); anemie hemolitică sau prezența istoriei hemoglobinopatii; disfuncției renale și al. Prevenirea acestor complicații HTP cuprinde administrarea de doze mari de vitamine E și C, la rata de 25-28 mg / kg / zi.

Unul dintre cele mai puțin acoperite în literatura medicală, există o întrebare cu privire la o varietate de fenomene autoimune, care apar pe fondul OEM din care cel mai frecvent leziune remarcat tiroide. Conform diferitelor studii, incidența HTP tiroidită autoimună la 2.5-42% [8]. Se crede că virusul hepatitei C, poate juca un rol ca unul dintre factorii cauzali ai tiroidita autoimună. Poate că, în infecțiile cronice virale cu frecventa forma latentă, manifestată sub influența interferonului.

Prezența tiroidită autoimună cu funcției tiroidiene compensată nu este considerată o contraindicație absolută pentru OEM. În același timp, medicul poate interpreta din greșeală simptomele hepatitei C manifestări și efecte secundare cronice HTP (slăbiciune, oboseală, somnolență, și așa mai departe.), Deoarece simptomele clinice de hipotiroidism. Se atrage atenția asupra faptului că, în afară de creșterea producției de anticorpi pentru a glandei tiroide, IFN-α are, de asemenea, un efect inhibitor direct asupra sintezei și secreției de hormoni tiroidieni.

Din păcate, în practică, creșterea titrurilor de anticorpi și scăderea nivelului de hormon tiroidian antitiroidiene este o cauza comuna de terminare eronată HTP și tratament prelungit la endocrinologul despre tulburări tiroidiene.

Desigur, pacienții care au primit HTP trebuie supraveghere medicală constantă, cu teste de sange clinice si biochimice, teste de urină, studiul spectrului de teste imune, hormoni tiroidieni (1 la fiecare 3 luni, patologia lunară) care efectuează ecografie tiroidiană (1 pe 6 luni în patologia - 1 la fiecare 3 luni). La formarea hipotiroidism (reducerea T4 și a concentrațiilor plasmatice de TSH crește) au necesitat endocrinologie consultare, orientând specificul hepatita cronică virală C și caracteristici HTP. După cum sa demonstrat în exemplul clinic, terapia de substituție cu L-tiroxină pentru a stabiliza starea de tiroida si continua HTP. Ulterior poate titra dozele de L-tiroxina.

In ultimul deceniu, factorii de eficienta intensiv de studiu HTP demonstrat că terapia este necesară cu durata dovedită și doza de medicamente pentru un anumit pacient. O condiție importantă în acest caz - să urmeze tratamentul prescris, evitând dozele inutile pierdute. Cazul clinic de mai sus arată că necesitatea de a evalua cu atenție schimbările în starea pacientului în timpul HTP. În plus față de efectele secundare cunoscute ale HTP date in caz clinic, ne acorde o atenție la menținerea pacientului în caz de complicații, cum ar fi tiroidita autoimună. corecție în timp util a efectelor secundare face posibilă creșterea numărului de pacienți care au primit doze adecvate de medicamente pe tot parcursul tratamentului, precum și pentru a asigura durata optimă a tratamentului. Acest lucru este important, deoarece dozele suboptime de medicamente și o terapie scurtă contribuie la apariția formelor HTP rezistente de hepatită cronică virală C, care ar necesita cure ulterioare de tratament repetate.