Terapia antivirală a hepatitei cronice C

Indicații pentru terapia antivirală

A decide dacă să trateze un pacient cu hepatită cronică C, ar trebui să fie individualizat și în funcție de gradul de afectare a ficatului, riscurile potențiale de efecte secundare, prezența unor boli concomitente, probabilitatea de succes a tratamentului și disponibilitatea pacientului să-l înceapă.

După cum se în mod individual pentru a pacientului riscul de progresie a bolii hepatice nu este posibil, trebuie să se considere că fiecare pacient cu cronica viremie hepatita C este un candidat potențial pentru tratament antiviral.

Pentru a determina indicațiile stricte pentru al rezultatelor examenului morfologic al ficatului sunt utilizate în prezent:

• pacienții fără sau fibroză minimă (Ishak 0-1, METAVIR 0-1) terapia antivirală poate fi amânată din cauza riscului redus de rezultate negative ale bolii,
• se arată strict pacienților cu fibroză în punți sau ciroză compensată în absența unor contraindicații pentru performanțele sale.

Tratamentul antiviral combinație

Scopul terapiei antivirale este prevenirea rezultatelor negative ale hepatitei cronice C: ciroza hepatica (LC) și / sau carcinom hepatocelular (HCC).

In prezent, utilizat pentru a trata cronice combinatie de droguri hepatita C de interferon și ribavirină preparate. În România, înregistrată

• interferon pegilat (PEG-IFN - # 945; -2a - Pegasys, # 945; -2b - PegIntron) și interferoni durată scurtă de acțiune (IFN - # 945; -2a sau # 945; -2b) de la diverși producători
• Cu Ribavirină diferiți producători (sub diferite nume de marcă:. Rebetol, ribamidil, ribapeg)

Factorii cheie în succesul terapiei sunt doza optimă de medicamente și o durată suficientă a tratamentului.

Doza PegIntron este determinată de rata de 1,5 mg per 1 kg de greutate corporală / săptămână.

Doza de ribavirină depinde și de greutatea corporală:

• mai mică de 65 kg - 800 mg / zi,
• 65-85 kg - 1000 mg / zi,
• 86-105 kg - 1200 mg / zi,
• mai mult de 105 kg - 1400 mg / zi.

Doza de Pegasys este fix - 180 ug / săptămână. La această doză de ribavirină este de 1000 mg / zi pentru pacienții cu o greutate de până la 75 kg, și 1200 mg / zi, atunci când este mai mult decât valoarea de 75 kg.

Durata optimă a tratamentului depinde de genotipul virusului hepatitei C:

• când infectați cu genotipul 1 se ridică la 48 de săptămâni,
• la 2 și 3 - 24 saptamani.
• pe al 4-lea și al 6-lea genotipurile recomandat curs de 48 săptămâni,
• genotip 5 este insuficient de informații pentru a formula recomandări de tratament

In România a folosit, de asemenea, terapia combinată de interferon standard VHC (3 milioane UI de trei ori pe intramuscular săptămână sau subcutanat) în asociere cu ribavirină (în funcție de greutatea corporală, după cum este indicat mai sus), dar eficiența acestor regimuri este mai mică decât cu o combinație de interferon pegilat și ribavirină.

Pentru a spori eficacitatea terapiei folosite regim de tratament modificat, cu doza de interferon simplu la 5-6 milioane UI, și / sau utilizarea mai frecventă (într-o zi sau chiar in fiecare zi). Uneori aceste scheme folosesc numai până ARN VHC este determinat de opriri în sânge.

Predictori de raspuns la tratamentul antiviral al hepatitei cronice C:

• genotipul virusului nu este 1.
• încărcătura virală mai mică de 600 000 UI / ml.
• sex feminin.
• vârstă mai tânără de 40 de ani.
• cursă europeană.
• greutate corporală mai mică de 75 kg.
• absența rezistenței la insulină.
• Activitatea crescută a transaminazelor.
• absenta fibrozei severe sau ciroza prin morfometrie ficatului.

Efectele secundare ale tratamentului

Incidența globală a evenimentelor adverse asupra cărora ar trebui întrerupt tratamentul, este de 10-14%. Cele mai frecvente simptome de gripă (slăbiciune, dureri de cap, creșterea temperaturii corpului) și tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnie), care au fost raportate la 22-31% dintre pacienți.

Modificări suplimentare de laborator detectate cel mai frecvent neutropenie (18-20%). În scădere marcată a numărului de neutrofile complicații infecțioase sunt rare, cu toate acestea, utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor glanulotsitarnyh prezentată numai în cazuri individuale.

Atunci când simptomele psihice a recomandat consultarea unui dezvolta psihiatru.

Interferonul pegylat poate induce dezvoltarea bolilor autoimune (tiroidita Hashimoto), sau să se degradeze în cadrul tulburărilor autoimune preexistente.

Este necesar să se facă distincția între pacienții cu hepatită C continuă cu semne de hepatită autoimună (prezentat tratament antiviral) și pacienți cu hepatită autoimună primară, care sunt stratificate cu virusul hepatitic C (terapie imunosupresoare prezentat).

Cel mai frecvent efect secundar al ribavirinei este anemia hemolitică. modificarea dozei de medicament este necesara in 9-15% dintre pacienți.

factori de creștere a celulelor sanguine roșii (eritropoietină) îmbunătăți oarecum asupra sănătății pacienților și pentru a reduce nevoia de reducere a dozei, dar efectul lor benefic asupra ratei de RVS nu a fost dovedit și siguranța nu a fost stabilită în mod concludent. Utilizarea lor, deși rare, pot fi asociate cu tromboembolism, aplazia de celule roșii, progresia unui număr de cancer și debutul morții.

Până în prezent, utilizarea factorilor de creștere în HTP combinat de fond Hepatita C nu poate fi recomandată pentru utilizarea practică largă.

Metoda preferată este o modificare a corecției citopeniei dozelor de medicamente corespunzătoare.

Deoarece ribavirina este eliminat prin rinichi, este necesară prudență în desemnarea pacienților săi cu boală renală.

Medicamentul este teratogen, atât pe parcursul tratamentului și în termen de șase luni de la finalizarea pentru a evita sarcina; bărbați ale căror partener gravidă, tratamentul cu ribavirină este, de asemenea, nu au fost efectuate.

Linii directoare pentru ajustarea dozei în cazul unor evenimente adverse grave

În cazul unor evenimente adverse sau anomalii de laborator grave în timpul utilizării monoterapie sau terapie Peg-IFN asociere cu ribavirină și doza trebuie ajustată Peg-IFN sau suspenda administrarea de medicamente la încetarea evenimentelor adverse (Tabel. 14 și 15).

În cazul în care nu a îmbunătăți tolerabilitatea tratamentului după ajustarea dozei, utilizarea de PEG-IFN-a și / sau ribavirină trebuie întrerupt.

Apariția tulburărilor autoimune severe și depresie necesită o abordare individuală în ajustarea dozei de IFN și / sau soluția problemei (Peer) privind încetarea tratamentului.

Tabelul de circuit de corecție 14 Tratamentul când apar fenomene nedorite în timpul monoterapiei cu CHC

Tabelul 15 Tratamentul de circuit de corecție atunci când apar fenomene nedorite în timpul terapiei combinate a CHC

* Pacienții care au redus doza de ribavirină la 600 mg / zi ar trebui să ia 1 capsulă dimineața și 2 capsule seara.
** VPN - limita superioară a intervalului normal.

Selectarea pacienților pentru tratament antiviral

Atunci când se decide cu privire la tratamentul antiviral al unui anumit pacient trebuie să ia în considerare raportul dintre beneficiile și riscurile potențiale asociate cu terapia. orientări de bază care vă pot ajuta în alegerea ei, stabilite în tabel. 16.

Tabelul 16 Criteriile de selectare a pacienților pentru tratament antiviral

Re-tratamentul pacienților care nu răspund la tratamentul antiviral

Definiția tactici de tratament a pacienților în caz desigur ineficiente a terapiei antivirale în istorie necesită luarea în considerare o serie de factori. Acesta este un grup eterogen de pacienti - printre ei cei

• care nu au răspuns la tratament,
• unul de replicare a virusului hepatitei C in timpul tratamentului a fost reluat,
• care după terminarea hepatitei recidivat.

Este necesar să se ia în considerare natura tratamentului anterior - interferon standard sau pegilat, singur sau în combinație cu ribavirină.

Re-tratamentul pacienților care nu răspund la tratamentul combinat al Peg-interferon și ribavirină, ratele RVS sunt realizate în mai puțin de 5% dintre pacienți. Eficacitatea peginterferon în doze mici, cu scop antifibrotic este de a reduce hepatita necroinflammatory component pe fondul Peg-IFN # 945; -2a (90 micrograme / săptămână), menținând în același timp ratele și grade de fibroză comparabile la pacienții care primesc și nu primesc tratament.

În cazul în care primul curs a constat din „scurt“, cu IFN / ribavirina fara, rata de RVS in timpul doilea ciclu de terapie Peg-interferon a crescut cu aproximativ 20-40% și 8-10%, respectiv, la pacienții care nu au răspuns la monoterapia cu „scurt“ și IFN- terapie combinată cu IFN „scurt“ cu ribavirina.

Cel mai adesea recidive observate în primele 12 săptămâni după încetarea tratamentului.

Există curs repetate de performanță cu Peg-interferon și ribavirină - 40-42% RVS (atunci când anterior terapie „scurt“ interferon, cu / fără ribavirină).

Informații cu privire la eficacitatea re-tratamentul pacienților care au recidivat dupa un curs de dezvoltat terapie combinată Peg-interferon și ribavirină, nr.

Recomandări pentru pacienții care nu răspund la tratament sau care reîncep sunt după cum urmează:

• Re-tratamentul pacienților care au primit Peg-interferon cu ribavirina curs nu atins SVR, nu este potrivit. Acești pacienți supuse la moderate la nivelul activității biochimice severe pentru a reduce activitatea necroinflamatorie și prevenirea progresiei bolii tratamentul recomandat phosphogliv 2,5-5 g intravenos (10-15 proceduri) cursuri repetate de 3-4 ori pe an.
• Tratamentul repetat cu PEG-IFN și ribavirină este posibil pentru pacienții care anterior au fost tratati cu „scurt“ cu interferon / ribavirina fara RVS nu a fost atinsă. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu fibroză hepatică.
• Agenți suportiv monoterapia cu interferon standard serii sau doze reduse la pacienții cu fibroză severă sau ciroză care nu răspund la tratamentul cu ribavirină pot fi luate în considerare Peg-IFN în mod individual, în scopul de a reduce hepatita necroinflammatory component. Pacientii din acest grup, de asemenea, poate fi administrat phosphogliv 2,5 la 5 g intravenos (10-15 proceduri), care se repetă de 3-4 ori pe an, în plus, este permisă utilizarea medicamentului în formă orală (curs de tratament de 30-35 zile).

Grupuri speciale de pacienți

Pacienții cu boli de rinichi

• Toți pacienții cu insuficiență renală, care este programat prin hemodializă sau transplant de rinichi ar trebui sa fie testati pentru infecția cu VHC.
• Pacienții care au nevoie pentru a evalua severitatea bolii hepatice și decide cu privire la tratamentul antiviral al hepatitei cronice C, efectuat PBP.
• Pacienții cu hepatită cronică și insuficiență renală minimă poate primi terapia combinată standard, în absența unei patologii renale similare.
• Pacienți cu doză renală severă care nu primesc hemodializă redusă trebuie administrat și Peg-interferon (135 ug / săptămână) și ribavirină (200-800 mg / zi), cu monitorizarea atentă a efectelor secundare.
• Pacienții care sunt tratați prin hemodializă sau li se poate atribui un interferon „scurt“, în doze de 3 UI / zi, de 3 ori pe săptămână sau Peginterferonul o doză redusă (135 ug / săptămână).
• Ribavirina este utilizată în doze reduse semnificativ prin controlul atent al dezvoltării anemiei și a altor efecte secundare.
• Tratamentul nu este recomandat la pacienții care au suferit transplant de rinichi, atâta timp cât nu există semne de HCV progresive.
• Pacienții cu crioglobulinemie, proteinurie usoara si boli de rinichi lent progresiva pot fi atribuite „scurt“ sau interferoni au redus doza-un plus Peg-IFN ribavirină.
• Pacienții cu crioglobulinemie, proteinurie marcată, boală renală progresivă sau crioglobulinemia exacerbare se administrează terapie imunosupresoare (citostaticele și corticosteroizii) și / sau plasmafereza. La proces de calmare renală acută în mod individual, puteți lua în considerare tratament antiviral pentru CHC.

Pacienții care folosesc droguri

Recomandări pentru persoanele care folosesc droguri sunt după cum urmează.

• Tratamentul acestor pacienți se efectuează în funcție de severitatea afectării hepatice și aderența la tratament.
• În timpul tratamentului, este recomandabil la tratamentul antiviral efectuat cu profesionistii din domeniul sanatatii mintale.

Pacienții cu boli psihice

Contraindicatiile terapiei antivirale

Contraindicații # 945 interferon, vezi "hepatita B cronică" ..

Contraindicații la ribavirină:

• hipersensibilitate la medicament.
• boală hepatică acută și rinichi.
• patologia tiroidiană.
• sarcinii, alăptării.
• boală cardiacă severă.
• hemoglobinopathies.
• Copii și Tineret vârstă.

monitorizarea pacientilor pe un fond de tratament antiviral

teste de diagnostic recomandate și multiplicitate de laborator și examinarea instrumentală a pacienților cu hepatită cronică C și care primesc tratament antiviral sunt prezentate în Tabelul. 17.

Tabelul 17 Teste și multiplicitatea efectuarea de studii la pacienții care au primit terapie antivirala

Criteriile de răspuns la tratament antiviral

• Biochimice (normalizarea activității transaminaza)
• Virusologice (dispariția ARN HCV din sânge)
• Histologică (scăderea activității necroinflamatorii cu mai mult de 2 puncte în absența fibrozei creșterii)

Caracteristică răspunsul virologic în funcție de momentul apariției sale este prezentată în tabelul. 18.

Tabelul 18 Criterii de performanță tratament antiviral